Olyan volt ez a kórháznak, mint egy szeptember 11-i terrortámadás

Fotó: Phanie / VOISIN

-

Pénzben kifejezve több mint 220 millió forintjába kerülhetett a Borsod-Abaúj-Zemplén megyei kórháznak a 2013 augusztusában a koraszülött intenzív osztályon kitört járvány körüli politikai és médiafelhajtás. A mérlegről egy betegbiztonsági konferencián beszélt a kórház főigazgatója, akit akkor 73 napra miniszterelnöki utasításra fel is függesztettek. A kórházban 27 hatósági vizsgálatot végeztek, éjszakai házkutatást tartottak, de végül semmilyen szabálytalanságot nem tudtak megállapítani.


A Borsod-Abaúj-Zemplén megyei kórház Koraszülött és Újszülött Pathológiai Osztályának 1 . emeleti „C” részlegén 2013 . augusztus 2. és 10. között járvány volt. Augusztus 5. és 13. között egy hét alatt 9 koraszülött halt meg.

A járványt egy antibiotikumoknak ellenálló, Klebsiella pneumonie nevű baktérium okozta, amely normál körülmények között is előfordul a szervezetben, de a kis súlyú koraszülöttekre rendkívül veszélyes lehet. A halál oka a vizsgált esetekben „valószínűsíthetően” szeptikus sokk, illetve véráramfertőzés volt, tehát a kórokozó valahogy bekerült a véráramba.



A kórház jelentette a fertőzéseket, maga kezdeményezte a vizsgálatot, ennek ellenére a történtek jelzése után négy nappal Orbán Viktor miniszterelnök kezdeményezte a főigazgató felfüggesztését és a hatósági vizsgálat mellett a rendőrségi eljárás megindítását is.

A járványt végül úgy sikerült megfékezni, hogy a legfontosabb információk nem is álltak rendelkezésre, ugyanis a rendőrségi eljárás miatt titkosították még az amúgy is késve érkező tenyésztési eredményeket is.

Csiba Gábor, a kórház főigazgatója a Magyar Betegbiztonsági Társaság és a Semmelweis Egyetem I. számú Sebészeti Klinikája által szervezett konferencián így összesítette a történteket:
  • 27 alkalommal 11 felsőbb hatóság végzett ellenőrzést az intézményben,
  • 2013. augusztus 12-én őt mint főigazgatót felfüggesztették,
  • 2013. augusztus 13–14-én éjjel a koraszülöttosztályon házkutatást tartott a Készenléti Rendőrség,
  • 2013. október 7-én Budapesten megkezdődtek a kihallgatások, a rendőrség összesen 75 embert kérdezett ki,
majd ezek után a nyomozást 2015. április 10-én megszüntették. Bár a határozatot a TV2 még aznap bemutatta, a kórház a mai napig nem kapta meg.


Mint a szeptember 11-i terrortámadás

– a főigazgató szerint olyan hatása lett a kórházra a rendőrségi eljárásnak, a rengeteg ellenőrzésnek és nem utolsósorban az egy hónap alatt megjelent 290 híradásnak, amelyek közül csak elvétve akadt pozitív.


Csiba Gábor munkatársaival együtt kiszámolta:

  1. 2012 szeptemberében 1,5 millió, míg 2013 szeptemberében 25 millió forintot használtak fel a kórházban a többi között gyógyszerre, fertőtlenítőre, egyszer használatos eszközökre, illetve az eljárásokkal kapcsolatos utazásra.
  2. 2012 utolsó negyedévéhez képest 2013 utolsó negyedévében mintegy 200 millió forinttal csökkent a kórháznak a betegellátásért a társadalombiztosítástól kapott pénze, ami a főigazgató szerint egyértelműen azt jelenti, hogy a betegek elfordultak az intézménytől.




Emellett távoztak dolgozók, romlott az orvos-nővér kapcsolat, és beszólások, utcai atrocitások érték az érintetteket – sorolta a főigazgató, aki azt sem titkolta, hogy azokat a kórházi dolgozókat, akik a közösségi oldalakon szidták az intézményt, elküldték.


Csak az nem derült ki, hogy mi és hogyan történt

Az Emmi a rendőrségi eljárásra hivatkozva titkosította az ÁNTSZ jelentését (ez annak a vizsgálatnak az eredményét foglalta össze, amely kiterjedt a fertőzések valamennyi elképzelhető okára).

Az Átlátszó nemrég közölte, hogy végére ért annak a pernek, amelyet a jelentés megismeréséért indított, így megkapta a dokumentumot.

Az Emmi amúgy már 2013 októberében, igaz, nagyon kivonatosan, szocialista képviselők kérdésére ismertette a jelentés részleteit a parlamentben.

Ha ezek után bárki azt gondolná, hogy azért kellett titkolni a vizsgálat eredményét, mert valami nagy disznóság derült ki, vagy mert választ ad arra, hogyan került a koraszülött intenzívre a baktérium, vagy hogyan került a koraszülött csecsemők véráramába, téved: mivel az ellenőrzést csak a történtek után végezték, az ÁNTSZ főként feltételezésekre volt kénytelen hagyatkozni. És semmi kirívó szabálytalanságot nem talált.


Munkaerőgondok mint az egyetlen valóban fellelt probléma

A tárgyi feltételek, a szakmai tudás, a hozzáállás, a fertőtlenítési gyakorlat, a dokumentáció mind-mind rendben volt, és az sem volt kideríthető, hogyan került a baktérium a koraszülött intenzívre, mivel azt bevihette a gyerekét látogató szülő, orvos vagy nővér is.


Korház, Fertőzés,


Valamennyi elhunyt koraszülött egy kilónál kisebb súlyú volt, és valamennyi feltehetően azért lett koraszülött, mert édesanyjuk veszélyeztetett terhes volt. Problémáik azonban különbözőek voltak, ahogy szociokulturális hátterük is, így ez sem állt összefüggésben a történtekkel. Ahogy az sem – írja a jelentés –, hogy az anyák által lefejt anyatejben, illetve a kezükön rengeteg baktériumot mutattak ki. Bár az anyák higiéniai oktatása szükséges, a baktériumok nem azok voltak, amelyek a fertőzést okozták – állapították meg.

A nagyon kis súlyú koraszülötteknél szükség van invazív, azaz például katéteres beavatkozásra, és ez elősegíti a baktériumok behatolását a szervezetbe – írják –, de hogy hogyan kerülhetett a baktérium az eszközre, azt utólag már lehetetlen kideríteni.

Az ÁNTSZ végül egyedül azt tudta megállapítani, hogy a kórházban a többi egészségügyi intézményhez hasonlóan nem volt elég egészségügyi dolgozó. A kérdéses időben ráadásul sok koraszülöttet ápoltak az osztályon, ami az „átlagot jóval meghaladó terhet rótt” a személyzetre, akik azonban ennek ellenére az „elvárt szintet is meghaladó teljesítményt nyújtottak”.


Magyarországon 2013-ban 148 kórházi ellátás közben kitört járványt jelentettek az intézmények, és ezeknek egyharmada, vagyis 50 volt úgynevezett specifikus, vagyis kizárólag egészségügyi intézményi körülmények között kialakuló járvány. Ezekben összesen 282-en betegedtek meg, és 60-an haltak meg. Egyetlenegyet okozott a jelentés szerint antibiotikumoknak ellenálló Klebsiella pneumoniae baktérium, vagyis feltehetően ez lehet a miskolci kórház koraszülött osztályát sújtó járvány.

Feltehetően, mert az Országos Epidemiológiai Központ nyilvános összefoglalója semmit nem mond arról, melyik kórházakban fordultak elő a fertőzések, és arról sem, hogy az egyes járványokat mi okozta, és azok milyen következményekkel jártak.

Szerepel viszont benne, hogy a 18 koraszülött intenzív osztály (PIC) közül 8 szolgáltatott adatokat a kórházi fertőzésekkel kapcsolatos, úgynevezett Nemzeti Nosocomialis Rendszer (NNSR) számára. Összesen 1523 gyermeket láttak el ezeken az osztályokon, akiknek 7 százaléka, vagyis összesen 110 gyermek fertőződött meg valamilyen kórokozóval.

A fertőzések mintegy 63 százaléka „összefüggött” a kórházi eszközök – lélegeztető, vénás, illetve köldökkatéter – használatával, áll az összefoglalóban. Lefordítva ez annyit jelent, hogy a kórokozók az eszközökkel kerültek be a vérbe. Az eszközökre pedig főként emberi kézről kerülhetnek.