Ki a hibás, hogy megtörtént minden műtétre váró rémálma?

Forrás: VS.hu

-

Egy összecserélt vezeték, egy elmaradt ellenőrzés, egy idő előtt használatba vett műtő. Majdnem a második beteg is belehalt, mire a mosonmagyaróvári kórházban észrevették, hogy altatógáz jön a csövekből oxigén helyett.


Megdöbbentő esetet kezdett tárgyalni a héten a Mosonmagyaróvári Járásbíróság. 2013 júliusában ért véget a helyi Karolina Kórház nőgyógyászati műtőinek felújítása. Legutoljára következett az úgynevezett kisműtő, ahol – ahogy a neve is mutatja – kisebb beavatkozásokat végeztek.

A felújítás hónapjai alatt egy emelettel lejjebb, a szülészeti osztály egyik szülőszobájában operáltak, így amikor végre visszaköltöztették az eszközöket a nőgyógyászatra, másnapra már műtéteket is terveztek a felújított helyiségbe.



Elsőként egy 61 éves nőn volt a sor, akire egy vérzés miatti rutinbeavatkozás várt. A protokoll szerint az altatóorvos jelzett a műtétet végző nőgyógyásznak, hogy kezdheti a beavatkozást. Ám pillanatokkal később az aneszteziológus szólt, hogy azonnal álljanak le, mert a beteg állapota rohamosan romlani kezdett. Egész pontosan az oxigénszintje csökkent jelentősen.

Innentől az orvosi stáb már az újraélesztésen dolgozott, közel negyven percig, de hiába, elvesztették a beteget. A haláleset teljesen váratlanul érte a kórház személyzetét, arra gyanakodtak, hogy egy szívinfarktus okozhatta a tragédiát. Az aznapra a kisműtőbe tervezett – nem halaszthatatlan – műtéteket le is mondták, a tárgyaláson tanúként meghallgatott nőgyógyász főorvos szerint mindannyiukat megviselte az eset.

Ugyan telefonon azonnal értesítették az elhunyt nő hozzátartozóit, az orvos másnap reggel személyesen is részvétet akart nyilvánítani. Ezért a kisműtő aznapi első műtétje is később kezdődött. Ugyanazzal a nőgyógyásszal, de egy másik altatóorvossal. A beavatkozás ebben az esetben sem számított bonyolultnak.

Épp ezért hökkentek meg, amikor az altatás elején a huszonéves beteg oxigénszintje is lezuhant. Szerencsére az altatóorvosnak gyorsan összeállt, hogy lehet összefüggés az előző napi tragédia és a mostani eset között. Az orvosnő leállította a gépi lélegeztetést, és átálltak kézi, ballonos lélegeztetésre. Ez segített, a műtét komplikációmentesen lezajlott.

Ezután azonban az aneszteziológus és a mindkét napon a műtőben lévő nőgyógyász együtt mentek fel a kórház igazgatójának jelentést tenni. A kisműtőt természetesen azonnal lezárták és miután a vizsgálat megállapította, hogy a felújítás során felcserélték az oxigén és a nitrogén-dioxidos altatógáz csövének bekötését, a kórházigazgató feljelentést tett a rendőrségen.



A mostani büntetőügyben négyen ülnek a vádlottak padján: a felújítás projektmenedzsere, a fővállalkozó műszaki igazgatója, az építésvezetéssel megbízott alvállalkozó és az elsőrendű vádlott, a gázszerelő. Utóbbi hatvan éven túl van már, ősz bajusza mögül csak lassan bújnak elő a szavak. „Nehezen élem meg ezt a helyzetet, 1962 óta vagyok gázszerelő, de ilyen még nem fordult elő.”

Bent, a tárgyalóteremben egyelőre nem tett vallomást, de a folyosón elmondja, hogy 33 éve szerel kórházakban is rendszeresen, minden gond nélkül.


Úgy tűnik, hogy én hibáztam, de ez egy egyszerű hiba volt munka közben, amit ki lehetett volna javítani

– dörmögi maga elé, és hozzáteszi, együgyű palimadárnak tartja önmagát az esetben.

Állítja, abban a hiszemben volt, hogy lesz egy hivatalos műszaki átadás, ekkor akarta megcsinálni azt a kötelező gázazonossági próbát, amely azonnal kimutatta volna, hogy az oxigén feliratú vezetékből altatógáz jön. De a műszeres próba elmaradt, most pedig a bíróság dolga kideríteni, hogy a vádlottak közül kinek, kiknek kellett volna felfigyelnie a hiányosságra.

Balogh Zoltán, a projektmenedzserként dolgozó negyedrendű vádlott védője szerint védencét nagyon megrázta az eset.


Évtizedek óta dolgozott kórházfejlesztéseken, hiba nélkül. Azt mondta, ez a dolog a krematóriumig fogja kísérni.

Szerinte hivatalosan senki sem mondta a kórháznak, hogy lehet használni a műtőt, csak elkezdték.


Igazolatlan hiányzás

Késve kezdődött a második tárgyalási nap, mert a harmadrendű vádlott nem jelent meg. Ügyvédje a férfi tüdőgyulladásával magyarázta a történteket, ám orvosi igazolást nem tudott felmutatni erről. Bécsi Katalin bírónő ezért szünetet rendelt el, és járőröket küldött ki a betegeskedő vádlott ellenőrzésére. A rendőrök otthon találták – az állításuk szerint betegnek nem tűnő férfit –, akinek felesége megígérte, hogy rövid időn belül hozzák az orvosi igazolást.


A tárgyalást hallgatva úgy tűnik, hogy a gondatlanság mellett sok apró magyar sajátosság is közrejátszott a tragédiában. Az iparos, aki a műszaki átadás előtt készre jelentette a munkát – így ugyanis előbb a pénzéhez juthat. A kórházi személyzet, akik igyekeztek mielőbb birtokba venni a műtőt, hiszen addig egy átalakított szülőszobán végezték a beavatkozásokat.

Bertalan István, a kórház főigazgatója pedig azt a meglepő kijelentést tette, hogy az általuk használt 25 éves altatógépet ma már nem engednék újonnan forgalmazni, de használni lehet – amíg működik, és átmegy az éves ellenőrzéseken. Ezzel kapcsolatban korábban egy szakértő úgy fogalmazott, hogy a gépnek nem része a gázmérő modul, így nem tudta jelezni a hibát, emiatt pedig a kisműtő a minimumfeltételeknek sem felelt meg.

A vádhatóság mindenesetre úgy látja, hogy a vádlottak mindannyian szabályt szegtek, és megvalósult a foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétsége, amely alapesetben két évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő, de haláleset miatt már bűntettnek minősül, amelynek büntetése 1-től 5 évig terjedhet. Minden vádlottra felfüggesztett börtönt kért az ügyész.